陳建彰醫師的部落格

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靜脈曲張不治療，當心併發血栓靜脈炎

一位老婦人患有多年嚴重的靜脈曲張(圖一、圖二)，近日感到腳痛到本診所就醫，理學檢查發現靜脈曲張觸感較硬，其周圍紅腫有壓痛(圖三)。

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最近看了一個我三年前治療的一個病人，３７歲女性，看到她的腿，拿起之前的相片一比較，發現完全沒有復發，真的是超開心的。再次說明，靜脈曲張，其實只要按部就班，照原則治療，其實復發率不高。

不典型的靜脈性濕疹 (atypical venous eczema)。

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血管角化瘤(Fordyce) 為多發性的小型血管性丘疹，2～4mm大小。早期為紅色柔軟性丘疹，晚期呈淡藍色紫色角圓疹。病灶好發於外陰部，如男性陰囊，或女性陰唇。多見於中、老年人。血管角化瘤可能併發出血。其鑑別診斷為脂漏性角化病，黑色素瘤，色素性基底細胞癌等。治療可用雷射、電燒、冷凍療法等。本診所最近有一位中年女性，因為外陰部血管角化瘤經常併發出血，我們用雷射治療三次療程後，病灶幾乎全部消失。

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在門診病人中，遇到一種病人是最頭痛的，那就是慢性深部靜脈栓塞 (chronic deep vein thrombosis)。顧名思義，它是由於位於肌肉層內的深部靜脈被血栓堵住，造成下肢血液回流不好。急性期會有下肢紅、腫、熱、痛的現象。過了兩周後，就變成亞急性期，再過兩周變成慢性期。造成深部靜脈栓塞的原因有久站或久坐、外傷、下肢手術後(如骨科手術)、懷孕、肥胖、和先天缺乏某些血液因子 (deficiency of protein C, protein S, anti-thrombin III)。深部靜脈血栓在急性期或亞急性期容易併發肺動脈栓塞，是一種非常危險的情況，會有呼吸困難、胸痛、咳血、缺氧的症狀。到了慢性期，則由於血栓造成靜脈瓣膜的破壞，會有血液逆流的現象，接著造成下肢靜脈壓過高 (venous hypertension)，產生鬱血性皮膚炎、脂化硬皮症 (lipodermatosclerosis)，最後變成無法癒合的下肢潰瘍 (venous ulcer)。本診所最近遇到一位中年男性，因為慢性下肢靜脈栓塞，併發脂化硬皮症與靜脈性潰瘍，在外院治療兩年多無法癒合。我們藉由降低靜脈壓力與特殊傷口敷料，經過兩個月，終於讓頑固的潰瘍痊癒。

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雷射手術的原理，是藉由一個針孔般大小的傷口，將雷射光纖放入遇治療的靜脈主幹中，再以雷射的光熱，將逆流的靜脈閉合的一種手術方法。手術是在局部麻醉下進行，因此它具有傷口小、恢復快、風險低的優點(圖一)。傳統手術是經由一個5-6CM的切口(圖二)，將病變的靜脈找出來，將其近端結紮，並將整條血管抽出。它的疤痕會比雷射手術大很多(圖三)，且會有較高的出血風險。

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許多人都有臉部血管太明顯的困擾。一般來說，這些皮膚表面的血管都是屬於靜脈(圖一)或是微細血管擴張(圖二)，很少是動脈。這些明顯血管常見於眼眶周圍，太陽穴附近，臉頰，與鼻子周圍。它們大部分可以使用長脈衝雷射或注射治療來消除。(圖三、圖四)。但也有少數人不容易完全消除。

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在網路上有時會看到其他醫療院所PO出靜脈曲張治療前後的對照圖。但看看這些成果照，往往有一個問題，就是雖然原本的靜脈曲張在治療後消失了，但取而代之的卻是一條條深棕色的色素沉著。例如最近看到網路上的一個照片，治療後過了30幾周(將近8個月)，色素沉著依然還非常清楚，這樣不但沒有達到外觀上的進步，有時這些色素沉著可能會持續幾年，甚至永久存在。事實上，治療過程中產生色素沉著非常常見(圖一)。雖然說它的產生一部分可歸因於病人的體質，但治療方法的選擇，與治療者的技術也是很重要的因素。例如，全部使用體表雷射來打表面的靜脈曲張，尤其是藍綠色的網狀靜脈，就很容易產生難以消退的色素沉著。因為體表雷射在擊發時，除了造成血管內的血液凝固外，也很容易造成血管壁的破損，以及嚴重的血管壁發炎反應，於是過了幾周後就產生難以消退的色素沉著。使用注射治療同樣也可能產生色素沉著，但如果治療方式正確，它的發生率則比雷射低很多，不但如此，如果產生色素沉著，也通常會在8-12周後消失 (圖二、三、四)。

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許多人都有手部血管過於明顯的困擾。手部皮膚就如同人體其他肌膚一樣，會隨著時間而退化，皮下脂肪與膠原蛋白的的流失，會造成皮膚變薄、皺紋出現、肌腱變得明顯。如果再加上經年累月長期用手，如長時間打電腦、做家事，會讓手背的血管變得特別突出。要讓手部外觀回復年輕時光滑柔細的治療方式，稱為手部回春 (hand rejuvenation)。根據要改善的項目不同，手部回春主要可分為幾種治療方式: 1. 手背血管過於明顯: 以藥物注射治療，可讓手部血管縮小或消失(圖一、圖二）。但重要的大血管如 cephalic vein. basilic vein, median cubital vein 不宜施打，以免未來臨使需要打點滴時沒有血管可打。2. 皮下脂肪與膠原蛋白流失:　可用晶亮瓷（radiesse)　或自體脂肪填補　（圖三） 3. 皮膚出現斑點：　可用雷射去除。

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靜脈曲張大部分是後天的，先天性的靜脈曲張相對罕見。在這些罕見的先天性靜脈曲張裡面，最常見的一種是稱為 KTS 症候群的疾病。K

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　　前陣子有一個85歲高齡的老先生來門診，說他雙腳水腫有6個多月了。我檢視了一下，發現他雙腳都有壓陷性水腫，尤其是左腳(圖一，左)，只是不解的是，他左腳為何會有一條一條黑黑的條紋（圖一，左，紅色箭頭處），細問下才知道，他因為這個問題有先去大醫院，因為腳上有靜脈曲張，所以在那裏做了左腳硬化劑注射治療，之後就有了這些黑黑的條紋，已經好幾個月還沒散去。但我覺得奇怪是病人腳上雖有靜脈曲張，但看起來不是很嚴重，好像要說這些靜脈曲張引起腳腫，有點遷強。所以我就幫他做腿部超音波檢查，發現左大隱靜脈有逆流，但並沒有擴張的很厲害。於是追根究柢，又幫他掃描心臟超音波，發現他有明顯的三尖瓣逆流與主動脈瓣逆流，以及肺動脈高壓（圖二，圖三）。於是整個情況邏輯終於變得很清楚:病人是由於右心房壓力太高，導致下肢靜脈回流不好，產生水腫，再加上左腳有大隱靜脈逆流，所以左腳水腫就比右腳嚴重。因此我開給他利尿劑，並囑咐他穿漸進式壓力襪，一星期後回診，下肢水腫就已經完全消失（圖一，右）。

　　許多病人看了網路的資訊，來門診常常會覺得注射治療是一種不好的治療方式，可能會有很多併發症。事實上，注射治療其實是表淺小型靜脈曲張的最標準療法(gold-standard therapy)，重點就在於，這樣的治療是否用在對的地方。一個病人要開始治療前，一定要詳細的評估，看看是否有潛在的問題沒被發現，充分了解疾病的病理生理學之後，才開始治療。不但如此，注射治療的方式是否正確也會對結果有很大的影響。

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前陣子一個年輕女孩，跑來門診，問她腳上這些一條一條黑黑的該怎麼辦(圖一~三)，我細問之下，才知道她三個月前去某醫療院所做雷射與注射治療，結果就變成這樣無法消除。我解釋說這種情況大概就只有再等幾個月的時間，看看是否能有機會恢復。這個情況說明了一點，大家在選擇要去治療時，經常以價位為考量，其結果就是如此。其實靜脈曲張的治療，技術層面相當的高，何處該用注射，何處該用雷射，注射治療時入針的位置、角度、推藥的速度、藥物的濃度與量，還有治療的後續處理，都會影響到結果的好壞。即便是雷射治療，其使用的能量；脈衝時間的參數也都是需要經驗。所以說，魔鬼藏在細節，就是這個道理。好的結果取決於正確的診斷、醫師對靜脈曲張病理生理學的了解、與良好的治療技術(圖四)。

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夏天到了，許多人都注意到腳上的靜脈曲張。大多數的情況都是屬於青筋型的血管 (圖一)，以為只是美觀的問題，然而靜脈曲張不僅僅只是如此，他其實是一種慢性的血液循環疾病，會越來越嚴重，一開始是數量變多(圖二)，然後慢慢地突出皮膚表面(圖三)，接著就像"龍柱"，爬滿了整個腳(圖五)，最後皮膚開始變黑(圖六、圖七)，變腫(圖八)，然後產生潰爛(圖九)，感染(圖十)，引發敗血症。偶而也會來來個併發症，叫血栓靜脈炎(圖四)，疼痛不已。建議有這方面問題的朋友們，還是要早期診斷，早期治療。

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靜脈湖 (Venous lake), 好發於臉部曝曬陽光的部位，如嘴唇、耳朵，是由於不正常的血管擴張所致。由於外觀與黑色素瘤、基底細胞癌相似，所以常會引人注意。本案例是一個下嘴唇血管湖的患者，接受長脈衝雷射治療一次後的結果，可以看到雷射後，出現組織腫脹，過一星期後結痂，之後結痂脫落，五周後完全恢復的典型變化。

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許多人知道心臟裡有瓣膜，但不知道血管也有瓣膜。其實人的靜脈裡面是有瓣膜的，其目的是要讓血液可以往心臟的方向回流 (如這影片裡所顯示的，靜脈瓣膜讓血液往單一個方向前進)，如果瓣膜壞了，血液往另一個方向跑，就叫做血液逆流，久而久之，靜脈曲張就會出現了。

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最近接到一些外國籍的患者，例如這位美國籍的女孩，發現在醫病溝通上，直接以英文說明，似乎更容易溝通。外國籍的病人，讓我的感覺是他們很reasonable，而且對醫療人員相當尊重。感覺就像20年前我剛畢業時的醫病關係。真的好懷念以前的日子。